主題:
挑戰不可能的任務
期  數
第九卷第四期
主  題
醫學專欄~林清華、徐秋蓬-失眠之藥物治療
附 件
相關聯結

簡介

  失眠乃主觀感覺睡眠品質不好或睡不夠,進而影響白天之弁遄C失眠可能是入睡困難(超過30分鐘才能入睡)、或睡眠維持有困難(淺眠、易醒、早醒),而導致白天容易疲倦及注意力不集中,至無法從事複雜的工作,失眠也容易發生車禍、憂鬱、酒精濫用、及增加死亡率。65歲以上老人有一半以上有睡眠問題,失眠雖然很普遍,但只有5%成年患者求醫。


睡眠生理

  正常睡眠分兩期,快速動眼期(REM;佔25%)及非快速動眼期(non-REM;佔75%);非快速動眼期分成淺睡期(佔50%;第一、二睡階)及深睡期(佔25%;第三、四睡階;慢波期)。深睡期不足則睡眠品質不佳;快速動眼期與夢境有關,突然停止服用之安眠藥,易導致快速動眼期反彈,病人感覺整夜都在生動可怕之夢境中。一般正常人,每個晚上約有4-6個睡眠週期。


睡眠之主客觀研究

  客觀之研究通常在實驗室,以睡眠測定圖(polysomnography;含睡眠腦波)記錄。記錄項目包括睡眠潛值(Sleep latency;關燈到睡著之時間)、每一個睡階之比例、清醒次數、睡眠效率(Sleep efficiency;總睡眠時間與臥床時間之比值)等。主觀之研究是給病人填問卷,這對安眠藥的效果非常重要,因為若病人服藥後,測得睡眠腦波有變化,但病人仍抱怨睡不好,則該藥物效果仍不佳。


失眠原因及分類

  根據國際睡眠疾病分類(Internat-ional classification of sleep disorders),共有84種睡眠疾病,分成四大類:一)異睡症(Dyssomnia),睡眠質、量、入睡 時間之混亂(含失眠或睡眠過多);二)類睡症(Parasomnia),睡眠時有異常行為,發生在深睡期(慢波期),醒後無記憶;三)因內科或精神科疾病引起之睡眠障礙;四)其他。另外,失眠也可因症狀持續時間分類:一)短暫(Transient)失眠,約2-3天,起因於急性壓力或日輪律改變(時差或換工作);二)短期(Short-term):約3週,工作、家庭生活持續之壓力;三)長期或慢性(Long-term or chronic)失眠,通常因精神疾病、內科疾病、或藥物及酒精濫用引起。


治療失眠之原則:

  先正確評估失眠原因。一般而言,短暫失眠在急性壓力解除後即消失,良好睡眠衛生最重要,不得已可服用2-3天短效安眠。短期(short-term)失眠應鼓勵良好睡眠習慣,可以看情形給予7-10天之安眠藥;慢性失眠需先排除可能之精神科問題,若認知或行為治療無效,對大部分病人而言,可以間斷給與小於三週之安眠藥,以防耐藥性或依賴發生。睡眠衛生如下:
  *維持規律睡眠
  *只有睡覺時才到床上;可做些放鬆之活動
  *床與寢室只當睡覺及性生活使用
  *避免白天睡覺 *避免睡前喝刺激飲料(如茶葉、咖啡、香煙)及喝酒
  *避免不良之睡眠環境(太熱、太冷、吵雜)
  *避免睡前太劇烈運動
  *避免睡前吃太多食物
  其他之非藥物治療有刺激控制法、睡眠限制法、放鬆訓練、認知治療等方法。


藥物治療

  藥物治療只有非藥物治療無效時才用。歷史上,酒精是人類最早用來減輕焦慮、安眠之藥物。二十世紀初發展之溴化物(Bromides),因會累積中毒於1930年代被淘汰。巴比妥鹽類藥物因長期使用易發生耐藥性、成癮、及抑制生命中樞等副作用,於1950年後逐漸淘汰,目前只有長效型之Phenobarbital(Luminal)用於治療癲癇。1950年代發展出苯二氮平(Benzodiazepine; BZD),成為主流,但成癮及其他副作用逐漸受到重視,近年來發展對BZD受體選擇性高之藥物如Zopiclone(Imovane)、Zolpidem(Stilnox)、Zaleplon。常用之安眠藥如下:

抗鬱劑

  低劑量且鎮靜作用強之抗鬱劑被用來治療失眠,如Trazodone及三環抗鬱劑之Doxepine、Amitryptyline、Imipramine等(表ㄧ)。1987年到1996年美國十年間,以抗鬱劑治療失眠症,藥量增加146%;其中trazodone用在治療憂鬱症減少,治療失眠症用量增加,總用量維持不變。事實上使用低劑量抗鬱劑治療非憂鬱症之失眠患者,其效果、有效劑量、及安全性之研究缺乏。須特別注意到心臟毒性、白天嗜睡、暈眩、及姿勢性低血壓等副作用。


抗精神病藥物

  抗精神病藥物因有抗組織胺及抗乙醯膽鹼作用,有強的鎮靜作用。除非躁動之精神病人,因其失眠是精神症狀引起;一般而言,抗精神病藥物當成安眠藥物不適當,因其副作用強,當成安眠藥對無精神症狀之失眠病人並無好處。雖然是低劑量,仍無資料評估安全性及效果。


苯二氮平(BEZODIAZEPINES;BZD)安眠藥

  BZD因其效果、安全性受到證實,目前仍是安眠藥之主流。藥物選擇依病人年齡、症狀(睡不著、半夜醒來、早醒)、藥物動力學(作用時間、半衰期、作用期間、活性代謝物)而定。一般以短效型較佳,可用在入睡困難病人;中效型用於淺眠或早醒病人;長效型對白天合併有焦慮症之病患較有幫助。雖然BZD安全性高,但高劑量、長期使用仍有很多副作用,包括白天殘留鎮靜作用(宿醉)、反彈性失眠、前行性記憶喪失、濫用與成癮、及停用時戒斷症狀。短期、低劑量服用濫用之可能性低;但若長期服用,短、中效藥物在服用1-2週後即會產生耐藥性,突然停藥也會有戒斷症狀(表二)。BZD會抑制呼 吸,對有肺疾病之患者需慎用。合併酒精使用,會加強安眠作用。

新一代非苯二氮平(Non-benzodiazepine)安眠藥

  BZD受體可分為三型:BZ1(ω1)、BZ2(ω2)、BZ3(ω3),其中,其中BZ1(ω1)、BZ2(ω2)位於腦內;BZ3(ω3)位於周邊。BZ1(ω1)弁鉬P鎮靜安眠有關,BZ2(ω2)與認知、記憶、及精神運動弁鄏傢騿CBZD對三種受體皆有作用,故除了安眠外仍有釵h副作用。新一代安眠藥則俱有受體特異性高之藥性,其副作用較BZD減少[表三]
  Zopiclone:半衰期約5小時,無活性代謝物,屬於GABAA受體之致效劑(Agonist),結合BZ1及BZ2受體,對周邊之BZD receptor作用較小,無肌肉鬆弛之作用。對失眠治療效果與BZD相同,睡前服用,類似Temazepam及Nitrazepam之副作用,會影響隔天認知弁鉬P操作能力。成癮及引起反彈性失眠機會較小,但仍有個案報告,適合短期使用,衛生署列為四級管制藥品。服用後有3.6%~6.7%個案抱怨有苦味。
  Zolpidem:作用快,半衰期短(1.5-2hrs),主要作用在BZ1(ω1)受體上,無活性代謝物。只用於治療失眠,幾無肌肉鬆弛及抗癲癇作用,長期使用很少能證明產生耐藥性、成癮、及引起反彈性失眠之報告,雖目前衛生署未列入管制藥品,但仍有個案報告指出慢性濫 用、耐藥性、及戒斷症狀,使用上仍建議短期服用。睡前服用,隔天認知弁鉬P操作能力不受影響。對患有COPD之病人,服藥後,呼吸弁鄐ㄗ影響,但仍須小心。10mg Zolpidem效果與0.25mg Triazolam相當,老人及有肝病者減量服用。常見副作用:頭暈、頭昏眼 花、想睡、頭痛、腸胃不適,與劑量有關。
  Zaleplon:主要結合到BZ1(ω1)受體,吸收快,半衰期0.9-1.1小時,無主要之活性代謝物,10mg的效果相當於Triazolam 0.25mg,該藥物目前使用經驗少,報告不多。


其他幫助入眠之藥物

  抗組織胺(如Vena)原用來抗過敏及當感冒藥,有很強之鎮靜作用,雖服用後有白天想睡、精神運動弁鄖損、及抗乙醯膽鹼等副作用,用來當安眠藥亦十分廣泛。另外有人飲酒幫助睡眠,但酒容易濫用,飲用數晚後反而增加清醒次數,故不鼓勵。其他如黑色素(Melatonin),是松果體分泌之激素,人體睡前1-2小時,濃度會增加10-50倍,也有人用來治療因日輪率及黑色素分泌不足(如老人)而引起之失眠症,但其效果及安全性均未被仔細研究。


結論

  安眠藥物種類繁多,用藥時須遵守幾個要點:
  1.先對病人仔細評估
  2.所有安眠藥只是短期使用(7~10 天)
  3.長期使用安眠藥無必要,不可用藥超過一個月
  4.若服藥超過兩週仍未改善,可能合併有其他精神科或內科疾病
  5.開安眠藥給酒癮或藥癮病患,只短期使用、嚴格管制
  6.告知病人安眠藥之優點及危險,只能短期及自己使用
  7.短期少量用藥以避免心理或生理依賴
  8.失眠合併有疼痛之病人,不可開立安眠藥
  9.對病人之安眠藥使用史需清楚
  10.患有呼吸系統疾病、睡眠呼吸中止症候群、老年癡呆症之病人,開立安眠藥需特別小心。
  幾乎每個人都有失眠經驗,但慢性失眠最主要原因還是與精神科有關,最忌亂吃藥,應求助精神科專科醫師評估與治療,才是對健康最好的方法。

◎回首頁    ◎回上頁

本站最佳瀏覽狀態為800x600之螢幕解析度及IE6.0(含)以上之網頁瀏覽器
Kaohsiung City Medical Association CopyRight@2003
會址 高雄市前金區市中一路225號4樓
電話:07-2212588 傳真:07-2156816 E-Mail:ksdoctor@ms31.hinet.net