前言

　　此次參加高雄醫學大學公共衛生研究所醫務管理在職專班所舉辦的美國維州大學醫管研究所醫務管理遊學課程，時間是2001年5月11日至24日。雖然短短兩週，但對於在職專班學員均位居各機關主管要職，能夠挪出兩週時間實 在不易，尤其更難得的是全班三十學員，無一缺席，全員參加。由此可見學員間的團結默契，以及大家對課業的重視，努力求知，不輕易放棄任何學習增進學識機會的精神，令人肅然起敬。
　　「醫務管理理論與醫院實務執行相契合」是醫高大醫管專班所有學員努力的目標與長官的期部C美國對民眾「健康照護」(Healthcare)投注的關心及努力約早台灣五十年，雖然其健康照護系統 尚有釵h急待解決的問題，民眾對醫療照護滿意度也不高。但是在解決國民健康照護問題也極盡心力，力求在品質的提昇、就醫的公平性，以及在降低醫療 資源浪費所付出的努力，更是有目共睹，這也正是我們向人家學習的精神所在。
　　邱亨嘉、毛莉雯兩位老師均出師於美國維吉尼亞州〝皇家〞大學醫學院 (VCU MCV Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia)之公共衛生醫管博士，再透過萬德和教授的安排，讓我們有幸能夠上午在維大上課，下午訪問維州首府Richmond及其附近幾所著名的醫療機構，並接受他們的招待。其中有二家正是合併(Merge)後的醫院，這和目前高雄巿政府衛生局正在進行合併的巿立大同醫院、婦幼綜合醫院的情況不謀而合，更引起我莫大興趣，對於合併醫院的營運狀況及其合併前後所面臨的問題、因應措施均特別關注。訪問的醫院包括有：
　　5/14--位於Petersburg的Southside Regional Medical Center。
　　5/15--Richmond 的維州大學醫學院(MCVH)。
　　5/16--Johnston-Willis及Chippenham合併醫院。
　　5/20--拜訪Staunton,Waynesboro and Augusta County地區的AMC(Augusta medical Center)，並獲得當地報社The News Leader的頭條新聞報導，極盡風光。在5/21日也去瀏覽高雄醫學大學王國照校長的UVAH(University of Virginia Hispital)。最後在5/22日參觀Richmond當地的聯邦儲蓄銀行(Federal Reserve Bank)。
　　其中多位專家學者在上述的課程中，或多或少都有提到管理式照護(Managed Care)，可見管理式照護仍是目前美國健康照護之主流，其發源背景，操作模式，優缺點及所面臨的困境及未來發展方向，不得不讓我們去關心與瞭解。尤其是我醫界同仁在健保局面臨財務危機，亟思進行改變醫療費用支付制度之際，因此特別介紹美國之管理式照護與各位先輩分享。

管理式照護(Managed Care)

【定義】

　　管理式照護(Managed Care)是保險人(Insurers保險機構)與經由選擇後的醫療照護提供者(Providers醫療機構、開業醫師)共同設計出一套綜合性(Comprehensive)的健康照護服務。它是利用〞最佳執行方法〞(Best Practice)，實證式醫療(Evidance-based medicine)，資訊系統(Information System)及病人的病歷紀錄、醫師檔案做為監督手段，促使醫療提供者持續醫療品質的改善與醫療儀器及藥品的適當使用，並控制成本以防範病人對醫療服務的浪費。它並且提供經濟上的誘因如論人計酬(Capitation)及預先支付預算(Porspective budgeting)等方法來促使醫療提供者及被保險人來配合整個照護系統的實施。
　　老人醫療照護（Medicare)：於1965年美國聯邦政府制訂對於年滿六十五歲及以上的老人的醫療照護服務，後來又延伸到永久失能(permanently disabled)的人口（總計約三千五百萬人），其醫療服務範圍涵貌鬤E、當日手術(Same-day Surgery)、護理之家以及長期照護(LTC)等，給付方式乃依照DRGs之方式，由政府直接撥款給醫療提供者。
　　窮人醫療照護(Medicaid)：主要是 針對於65歲以下尚無法獨自購買私人健康保險的人口（約四仟萬人口），其費用是由聯邦、州政府及地方政府共同分擔，其醫療費用支付方式隨著各州、各地方各有不同，但一般而言，均較私人保險及老人醫療照護之給付差。

【背景】

　　二十世紀以來美國整個外在環境及醫療變遷相當大，如由鄉村社會變成都 會型社區，由個人導向轉以集體為重，由農業經濟到產業經濟的轉變。而醫療 照護的變化更是鉅大；如全科醫師變為以專科醫師為重，由單獨開業到聯合診所，醫療費用支付制度也由論量計酬(Fee of Service)轉化為多樣化的給付模式，如診斷相關族群之前瞻性支付系統(DRGs/PPS)及論人計酬等。
　　健康維護組織(HMO,Health Maintenance Organization)是管理式照護最著名的模式，其發展的緣起可由較少成本控制及較多選擇性的傳統式醫療照護到PPO(Preferred Provider Organization)到EPO(Exclusion Provider Organization)到PSO(Point of Service)，再變為較原始的IPA HMO(Independent Practice Association)及各自組成醫師群體的HMO，最後發展至目前較多成本控制及較少醫療機構選擇性的Staff HMO。
　　為什麼美國在短短的五十多年間，管理式照護會快速的發展呢？由於原有的健康照護服務是由巿場機制自由發展，然而健康照護產業不同於一般的企業，可放任由巿場淘汰物競天擇，必須由政府某種程度的介入。其原因可歸納為下列幾點：
　　一、對醫療服務體系之期望太高，同時缺乏個人疾病預防保健之責任感。
　　二、對慢性病嚴重疾病或外傷之治療沒有整合式管理。
　　三、昂貴的新科技或藥品快速發展與引進，卻沒有得到相對效果。
　　四、防衛性醫療導致醫療利用浮濫。
　　五、醫療浪費或造假。
　　六、法規限制醫療費用控制之限度。
　　七、對醫療提供者及消費者(Consumer)，無法提供足夠誘因來有效利用醫療服務體系。
　　八、醫療提供者以自費或私人保險收入來彌補Medicare（老人保險）或Medicaid（窮人保險）收入之不足。
　　九、醫療資源過剩區的巿場需求。
　　十、資訊不對等造成醫療品質無從判定。

【健康維護組織　HMO】

　　1970年美國尼克森總統大力提倡論人計酬(Capitation)的醫療保險法。即保險公司只需接受被保險人的人頭付費，部分風險則由與之合約的HMO承擔。HMO在風險壓力下，一定會致力被保險人的健康維護，改良目前論服務量多寡(Fee of Service，論量計酬)，而不論增進民眾健康多寡的制度達到真正造福民眾的一種健康保險，推廣HMO除了可以有效的控制醫療費用增加外，更可以製造競爭，讓民眾可以自由選擇加入傳統性的醫療保險或HMO式的健康照護。
　　HMO推行之初只有一種模式在運作，即「封閉模式」(Closed Panel)也就是由一群醫師群體(Medical Doctor Group)類似IPA(Independent Practice Association)，這些醫師們本身具有相當數目的病人(HMO Members)，加入某特定的HMO(Health Plan)。此種模式較能影響病人及醫師醫療行為，也即較能有效的控制醫療成本，但病人就醫的選擇性相對減少。由於上述的封閉式HMO不能滿足病人就醫的選擇性及可近性，醫師只限加入某特定HMO，對於醫療費用給付較無議價空間，因此發展出所謂的「開放型模式」(Open Panel)。也即醫師可同時加入數個HMO，而病人也可選擇數位醫師來照顧他們的健康，如 此一來形成一個錯綜複雜的照護網絡，也因此HMO對於醫師醫療行為之影響力減少，但病人就醫的選擇性增加。由於HMO與醫師們有議價的空間，甚至有些HMO對某些大牌醫師會提供誘因，導致成本控制的效力大幅降低。
　　目前醫療提供者加入HMO的類型，大約可分為四類；Staff Model HMO(占13%)；即由HMO直接聘僱全職醫師，可自設醫院或與醫院簽訂合約，如此可避免過度使用檢查、急診及住院。第二類是獨立醫師聯盟(IPA，占42%)：由單獨開業醫師形成聯盟(IPA)與醫院簽約，自成一醫療網，此醫療網再與HMO簽約。其他尚有Group Model HMO(占28%)、Network of Mixed Model HMO(占18%)。

【方法與效應】

　　美國實施管理式照護的目的主要是降低醫療成本，然而提昇醫療品質也不能棄之不顧，再來民眾就醫的公平性也不能疏忽，如此一來成本、品質、公平就成為一個三角形問題。假如我們朝向降低成本方面來努力，品質也會隨之下降；若為了提昇品質，往往醫療成本也 會隨之水漲船高，雖然不一定如此；但若朝向公平性來努力，成本往往隨之上升，然而品質卻不一定提昇。這是一個非常難解的三角問題，美國到現在還沒有妥善解決辦法，期待大家共同來努力解決這些問題，而使成本、品質、公平成為一個不折不扣的〝鐵三角〞。
　　為了達到上述的目的，管理式醫療採取下列的方法：
　　一、經由簽訂合約創立醫療照護網路。
　　二、醫療費用支付偏向以協商方式來議定。
　　三、促進提供妥適的醫療照護，且鼓勵適當的消費。
　　四、建立醫療實務標準化及用藥的適當性（類似臨床路徑）。
　　五、用〞利用覆查〞(Utilization review)的方法來監測及分析醫師的行醫行為。
　　六、鼓勵提供預防醫學服務。
　　七、涵遣C性疾病的照護。
　　至於實施管理式照護所引起的正反面效應分述如下：
　　一、正面效應：
　　　（一）管理者有較強的節省成本誘因。
　　　（二）醫療照護的整合性提高：加強疾病預防，減少被保險人生病機會，注重早期診斷早期治療。
　　　（三）醫療資源利用有較佳的效率、效果。
　　　（四）對合約之醫療提供者有較強的議價能力，支付方式也較具有彈性。
　　這些都是屬於HOMs的基本特性，也就是管理式照護所發揮的正面弁遄B降低醫療成本，卻不危及醫療品質，正符合管理式照護的基本目標。
　　二、負面效應：
　　　（一）醫療品質降低。
　　　（二）偏差選擇(Biased Selection)。
　　HMOs可利用上述二種方法來達到節省成本支出的目的，此種負面效應，正是HMO廣受各界爭議質疑之處。如何防止這二種取巧的經營策略，此乃HMO在制度設計上最關鍵性之課題。

【目前的挑戰與未來發展】

　　管理式照護也不是放之四海皆準的模式，問題一籮筐，尤其是美國民眾對HMO的滿意度不高，尚存有釵h棘手的難題急待解決，如下列：
　　一、管理式照護是否有能力持續控制醫療成本，不無存疑。
　　二、公立醫療機構參加管理式照護者不多。
　　三、醫療提供者怨恨在醫療實務及給付費用之種種束縛。
　　四、某些醫療提供者，尤其是醫院，財務困境上升。
　　五、政客與政策對於管理式照護橫加干擾。
　　由上述管理式照護面對的挑戰，與我們的全民健保所面臨難題，可謂大同小異，真是「難兄難弟」。不過為了永續經營，從整個醫療大環境裡頭，可釐清出一些蛛絲馬跡，這些將是未來管理式照護的趨勢：
　　一、整個模式未來對醫療提供者及保險人較少限制。
　　二、成本將較難掌握。
　　三、在醫療費用支付方面，病人自 費比例將會上升。
　　四、未來一些僱主將停止幫僱員買醫療保險，而是直接提供金錢給僱員，而由僱員自己買醫療保險。

【結論】

　　綜觀此番遊學美國維州課程與訪問醫院行程排得非常緊湊紮實。醫院包含當地各種層級醫院，如醫學院附設醫院，私人相當高級醫院，也有窮人惠顧的醫院，更有合併後的醫院。課程也相當實用，可能萬教授有特別交待，上課的教授們都刻意放慢說話速度，並發放 講義讓我們能夠充分瞭解，可見維州大學甚為用心。尤其課程中幾乎以「管理式照護」為主軸，可見HMO為當今美國健康照護之主流。一開始實施初期的確對於醫療成本控制發生很大的效果，不過近幾年來，又似乎有點兒招架不住了，所以一個政策的實施，絕不可以初期的成效自滿，不經由多年的評估、偵測很難輕羸蚸w。反觀，台灣實施全民健康保險制度，至今五年多而已，其良窳優劣尚無定論，不過最重要的是，一個制度發生小問題不是一昧的攻擊，不打破誓不甘休，而是大家集思廣益、群策群力，提出更有效的方法來解決問 題，以提高醫療品質，增進民眾就醫滿意度，杜絕不必要的醫療浪費，更要讓醫療提供者也能永續發展，以達到民眾(Enroller,被保險人)、醫療提供者 (Provider,醫院、醫師)及保險人(Insurer,健保局)三嬴的最高境界。