主題:
挑戰不可能的任務
期  數
第九卷第三期
主  題
醫學專欄~陳興保-急性大腸憩室炎
附 件
相關聯結

前言

  急性腹痛,從診斷到治療,一直是外科醫師的挑戰。要不要開刀、什麼時候開、怎麼開,常常步步充滿陷阱。急性闌尾炎、急性膽囊炎,大家多耳熟能詳,急性大腸憩室炎,在過去則常被忽略,以致於誤診,而作了不適當的處置。大於50歲以上的成人,約50%有大腸憩室(diverticulum)的存在,大部份的人都沒有症狀。而發生症狀的大腸憩室症(diverticular disease)及其併發症,依臨床症狀和表現,可概分為兩大類:憩室炎(diverticulitis)和出血(hemorrhage)。約10至25%的憩室症病人以憩室炎表現,以出血來表現者約15%。本文以介紹大腸憩室炎為主。 事實上近年來,可能由於飲食習慣改變及診斷工具的進步,憩室症的發生率有明顯地上揚,雖然1910年發生率只有5%,1970則已超過40%,伴隨而來,其併發症大腸憩室炎在急性腹痛病患所占的比例,似乎亦有逐年增加的趨勢。所以,急性大腸憩室炎的正確認知及適當治療,對於第一線臨床醫師而言,也愈顯重要。


憩室症(Diverticular disease)

  憩室是大腸壁的囊狀突起,從幾公厘至幾公分大都有。真正的憩室(true diverticula)包含腸壁各層構造且是屬於先天性的(congenital)。不過真正的憩室十分罕見,較常見者為假性憩室,其為大腸的黏膜穿過肌肉層而向外膨出,而這假性憩室是屬於後天性的(acquired)。大部分假性憩室的膨出點為腸壁較薄弱的地方,也就是血管(vasarecti)穿透肌肉層的地方。因此,憩室最常見的位置是在mesenteric taeniae或在兩個antimesenteric taeniae的內緣。乙狀結腸是憩室最常發生的位置,憩室症的病患中,約有95%以上有乙狀結腸憩室。局限於乙狀結腸的憩室約占65%的人。

  憩室症的發生率與年齡有關,40 歲時約占5%,60歲占30%,而80歲約占65%。憩室症在較未開發的國家較少見,原因可能與不同的飲食習慣有關。研究指出攝取纖維量太少可能與憩室症的致病有關。


憩室炎(Diverticulitis)

  雖然局限於乙狀結腸的憩室只佔 65%,不過大約90%的憩室炎卻發生於此。發生於右側結腸的憩室炎在西方國家較罕見,約佔5%而已。但在東方國家的報告中,右側大腸憩室炎的比例,則比西方國家高,甚至有高達60%的報告,以本院統計過的56例病人之中,右側大腸憩室炎約占43%,亦是比西方國家高。至於憩室炎局限於橫結腸者較少見。

  第一次憩室炎發作的整體死亡率大約5%,但因憩室炎穿孔破裂而須手術的病患,其死亡率則高達20%。而第一次發作後有三分之一的病人,在3到5 年之內會發作第二次,30%到40%的病人會偶而有輕微的症狀,其餘的患者則不再發作。但若有第二次發作的病人,大概只有10%會完全不再發作(symptom free)。且第二次發作之後的併發症及癒後,都比第一次發作的病人來的嚴重。第一次憩室炎發作造成膿瘍及廔管等併發症的比例約20%,但在第二次發作之後則可高達60%,而死亡率也倍增。所以,對於發作過一次的病人,究竟那些人該接受選擇性手術,以避免更嚴重的的併發症或死亡,是目前值得再進一步研究清楚的問題。


致病機轉

  憩室炎的病態生理機轉:憩室內腔壓力增大或者因其中含有濃縮的糞塊而對憩室壁侵蝕導致穿孔,穿孔導致局部的發炎,由於結腸旁脂肪(pericolic fat)和周圍腸繫膜(mesentery)覆貌疑鰜Y,通常是局限性的。憩室炎的特徵常是局部發炎或微小膿瘍的形成,不過發生於腸繫膜,附近臟器的大範圍膿瘍或廣泛性腹膜炎亦可能。


臨床表現

  憩室炎的臨床症狀包括腹痛、壓痛、便秘、腹瀉、腹脹、發燒、以及白血球過多(leucocytosis)。其中以腹痛為最常見之症狀,疼痛位置通常直接和大腸發炎位置相關,臨床上少有轉移痛 (shifting pain)現象,這是右側大腸憩室炎和急性闌尾炎鑑別診斷的重要參考。有時也會在腹部、直腸、或陰道摸到壓痛的腫塊,若膀胱也遭到此發炎反應波及的話,則會有小便困難(dysuria)、頻尿(frequency)、和尿急(urgency)的現象。在此要強調,臨床上憩室炎很少合併出血的現象。


診斷

  憩室炎必須與下列情況作鑑別診斷:與憩室有關的結腸痙攣(spasm)、急性闌尾炎、消化潰瘍穿孔、發炎性腸道病變(IBD)、缺血性腸炎、大腸癌以及子宮周圍附屬構造(adnexa)的疾病。從病史和臨床表現常可做一個正確的診斷,進一步的證實則需要借重其他的診斷工具。腹部單純X光攝影(plain abdomen)通常看不到什麼特殊的變化。除非穿孔的破洞相當大而造成結腸旁膿瘍(paracolic abscess)時,則可以在後腹膜(retroperitoneum)發現有空氣的存在,另外此時於腹腔中大量的游離空氣亦可能存在。但這類病人其腹膜炎症狀大多已很明顯,常常須剖腹探查而等不及進一步檢查。在憩室炎的急性期最好暫緩做大腸的鋇劑灌攝影、大腸鏡,避免造成憩室旁膿瘍的破裂而併發濃汁流入腹膜腔。電腦斷層攝影是急性期最佳診斷工具,可同時顯示腹內的其他狀況及膿瘍 (phlegmons)的嚴重度。細管抽吸引流腹內膿瘍(pig-tail drainage)亦可在電腦斷層的指引下進行。在急性發炎反應消褪之後,憩室炎的病患應該進行鋇劑灌腸攝影或大腸鏡檢查,如此便可清楚疾病的侵犯範圍和是否合併其他共存的疾病。


治療

  在做過評估和診斷之後,對於不同嚴重度的憩室炎及其可能的併發症,我們當為病人擬定一個適當的治療計劃。 當病人症狀輕微時(uncomplicated diverticulitis),可以在門診用抗生素治療,教導病人攝取清澈流質的食物。 Metronidazole和sulfametboxazole/trimethoprim是較常見的處方藥物。但是當憩室有穿孔造成病人臨床症狀較明顯,或門診治療後症狀一再發作時,則最好住院作進一步評估及治療。

  1978,Hinchey提出一套簡明的憩室炎分期,可做為急性期治療的依據。第一期為大腸壁及週圍組織、腸繫膜的發炎腫大或少量膿瘍,在電腦斷層上可看到大腸壁增厚(wall thickening)及週遭的發炎反應(desmoid reaction)。第二期是形成明顯的膿瘍(abscess formation),電腦斷層上可看到蜂窩狀膿瘍腫塊(phlegmon formation),臨床上會有明顯局部的腹膜炎徵兆,反彈痛(rebounding pain),但原則上這兩期的病人治療的方法,只要腸管休息、注射點滴、止痛劑、以及靜脈注射抗生素,大部份的病人會對積極的內科療法有反應而得到緩解。適合靜脈注射的抗生素藥劑包括Aminoglycoside合併clindamycin或 metronidazole。在急性憩室炎消褪之後,要鼓勵病人多攝取高纖維飲食使糞便體積增加以及避免便秘情況的發生。第三期是廣泛性腹膜炎,第四期則是穿孔太大(free perforation)造成的糞便性腹膜炎(fecal peritonitis),這兩期病人大都因明顯廣泛性腹膜炎徵兆而接受緊急手術。當然,在急性期的狀況下作手術的致病率(morbidity)和致死率(mortality)就相對地高很多。我們常比喻這就像要去摘除蜂窩,最好等蜜蜂都不在,否則就會弄得滿頭包。所以,除非病人臨床腹膜炎症狀廣泛而明顯,一般都希望等症狀緩解之後,再考慮要不要做選擇性手術(elective surgery)。

  當然,在積極的內科療法24至48小時之後,若反應不佳或情況繼續惡化。就必須緊急剖腹探查,約20%的病人內科療法無效而必須施行緊急手術。另外,若無法排除惡性腫瘤時,也是手術的適應症(indication)。急性期手術,原則上採二重步驟手術(two stage),例如切除病灶之後,在腸管近端做人工肛門(proximal end colostomy)、遠端建造一個腸液引流造口(mucous fistula)或吻合之後在近端腸管做loop colostomy、或實施所謂的Hartmann氏手術步驟。因為,此時病人通常沒有充分灌腸準備,整體狀況不佳,直接吻合的滲漏(leakage)危險性相當高。對合併其他內科疾病的重症病人而言,手術治療仍相當危險,有時不得不採取三重步驟 (Three-stage)手術,即先做膿瘍引流(abscess drainage),在病灶近端做人工肛門糞便引流(fecal diversion),等狀況改善再將病灶切除,將來再關閉造口。三重步驟(Three-stage)手術遠比二重步驟手術(two stage)在致病率和致死率方面要來得高,但對有些病人,這或閉O唯一的辦法。膿瘍的引流、足夠的病灶範圍切除,病人本身的狀況、腹內遭受污染和發炎的範圍、以及在手術中能否明確鑑定出輸尿管構造等等,是外科醫師在為病人選擇最佳手術方法所需考慮的重點。

  廔管(fistula)的形成是較少見的併發症,其好發處常在乙狀結腸。大腸膀胱廔管(colovesical fistula)較常發生在男性,約佔所有廔管病例的三分之二,它的症狀表現包括急尿、小便困難、以及頻尿。約有75%病人會出現尿中帶有空氣(pneumaturia)、和尿中帶有糞便(fecaluria)現象,而看到這兩項特徵大概就可以確定診斷。然而,為了鑑定出廔管潛在原因,對於此種大腸膀胱廔管 (colovesical fistula)病人實施膀胱鏡檢查(cystoscopy)和鋇劑灌腸攝影(barium enema)是有其必要。膀胱鏡的診斷正確率為約在80至95%之間,而其特徵為膀胱壁的局部發炎和水腫。

  雖然鋇劑灌腸攝影可以證實大部分的憩室症,不過真正能夠藉此找到廔管者卻小於30%。大腸體表廔管 (colocutaneous fistula)是第二常見的廔管,而再其次是大腸陰道廔管(colovaginal fistula)。選擇性大腸片段切除、膀胱的初級縫合(primary closure)、加上大腸段的初級縫合(primary colon anastomosis)對大部分經過充分大腸準備的大腸膀胱廔管病人而言,是十分安全的手術。當大腸憩室破裂至腹膜腔造成廣泛性腹膜炎(generalized peritonitis)時,通常就必須緊急手術,此時的死亡率相當高,死因常是敗血性休克(septic shock)以及多重器官衰竭(multiple organ failure)。

  慢性的大腸狹窄(chronic colonic stricuture)也是憩室炎的併發症之一,有時很難與大腸癌做鑑別診斷。仔細詢問病史,也野i以發現病人以前曾有憩室炎的發作、腹痛、以及並有大便出血的現象。不過正確的診斷當然仍有賴切片檢查或者將病變的腸段局部切除並送病理檢驗。因腸管狹窄所造成的大腸阻塞亦是手術的另一項適應情況。手術的方法則包括將病變處腸段切除並做人工肛門或者病人的大腸已經充分準備的情況下,也可以進行初級縫合。大腸憩室發炎時也可能造成附近小腸來包圍住,此時有可能造成小腸阻塞的情況。

  當病人憩室炎反覆發生時,就必須考慮為病人進行選擇性的大腸切除手術。因為憩室炎發作第二次時,則產生併發症的機會便達50%-60%,而且其合併的死亡率也是初次發作時的兩倍。因此,病人在第二次憩室炎發作之後,應建議病人做選擇性手術(elective surgery)以避免更嚴重的併發症或死亡。

  40歲以下的病人只佔所有憩室炎病例的2%至4%而已,不過這些人中約70%日後需要進行手術來治療其再發情況。因此,也有人主張年輕的病人可以早做選擇性的大腸切除手術。


結論

  由於飲食習慣的改變及社會人口結構的老化,我們可以預期大腸憩室症及其併發症的發生率將會愈來愈高。而根據病人的病情採取最適當的治療,以得到最好的結果,是病人的福氣,也是身為醫師最大的快樂與成就感。

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